προσκομίζεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών προς το τέλος Δεκεμβρίου με βήχα και πυρετό. Η νόσος άρχισε πριν 3 ημέρες περίπου με ήπιο βήχα και ρινική καταρροή, αλλά προοδευτικά επιδεινώθηκε και τώρα βήχει συνεχώς και στο τέλος κάνει εμετό. Δεν έχει ιστορικό άσθματος ή άλλου αναπνευστικού νοσήματος. Γεννήθηκε φυσιολογικά μετά από φυσιολογική τελειόμηνη κύηση και δεν έχει ιστορικό άλλου νοσήματος. Πηγαίνει σε παιδικό σταθμό 3 φορές την εβδομάδα.
Στην κλινική εξέταση έχει θερμοκρασία 38.3°C, 110 σφύξεις / λεπτό, 30 αναπνοές το λεπτό και ο κορεσμός της είναι 91% μετρημένος με το οξύμετρο. Έχει μέση ωτίτιδα δεξιά αλλά κατά τα άλλα η εξέταση κεφαλής τραχήλου είναι χωρίς ευρήματα. Έχει ταχυκαρδία ενώ η εξέταση του αναπνευστικού δείχνει αναπνευστική δυσχέρεια, με εισολκή των μεσοπλευρίων διαστημάτων της στην εισπνοή. Σε όλα τα πνευμονικά πεδία ακούγεται εκπνευστικός συριγμός. Η υπόλοιπη κλινική εξέταση είναι φυσιολογική. Η ακτινογραφία θώρακος δείχνει υπεραερισμό, χωρίς διηθήματα.
1.Ποιό είναι το πιθανότερο αίτιο της αναπνευστικής της νόσου;
2. Η μητέρα της ρωτά εάν μετά το τέλος της λοίμωξης θα είναι πλέον προστατευμένη από επαναλοίμωξη από το ίδιο μικρόβιο. Τι απαντάτε;
Απαντήσεις
1.Ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός [Respiratory syncytial virus (RSV)]. Είναι αίτιο αναπνευστικής νόσου στα παιδιά παγκοσμίως. Τόσο στον ανεπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο περίπου 75% των βρεφών είναι οροθετικά για τον ιό αυτό ως το 1ο έτος της ηλικίας και πρακτικά όλα έχουν μολυνθεί μέχρι το 2ο. Η κλασσική νόσος που προκαλεί ο RSV είναι η βρογχιολίτιδα. Προκαλεί επίσης croup (λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα) και πνευμονία.
2. Η ανοσία που αναπτύσσεται μετά από λοίμωξη με RSV είναι ατελής και οι επαναλοιμώξεις είναι συχνές. Ωστόσο ειδικά σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες η νόσος έχει μειωμένη βαρύτητα.
Ο ιός RSV ανήκει στο γένος Pneumovirus της οικογένειας Paramyxoviridae. Ο RSV είναι ιός με φάκελλο, γονιδίωμα μονόκλωνο RNA αρνητικής πολικότητας. Μεταδίδεται με αναπνευστικά σταγονίδια, μολύνει τα επιθηλιακά κύτταρα του αναπνευστικού στα οποία εισέρχεται με σύντηξη του φακέλλου του με την κυτταρική μεμβράνη του κυττάρου. Μεταγράφεται και μεταφράζεται στο κυτταρόπλασμα και απελευθερώνεται με εκβλάστηση από την κυτταρική μεμβράνη του κυττάρου ξενιστή. Ο RSV έχει επίσης την ικανότητα να προάγει τη σύντηξη των κυττάρων μεταξύ τους σχηματίζοντας γιγάντια πολυπύρηνα κύτταρα, γνωστά ως συγκύτια. Από την ιδιότητα αυτή παίρνει το όνομά του.
Αρχικά μολύνει το ρινοφάρυγγα προκαλώντας εστιακές λοιμώξεις του αναπνευστικού επιθηλίου. Ιαιμία συνήθως δεν παρατηρείται, ωστόσο μπορεί να προχωρήσουν προς το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Η νόσος είναι κυρίως το αποτέλεσμα ανοσολογικής αιτιολογίας βλάβης του επιθηλίου. Στους ενήλικες και τα μεγαλύτερα παιδιά αναπτύσσονται ήπιες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού με ρινική καταρροή και βήχα, διάρκειας 1-2 εβδομάδων. Σε μικρότερα παιδιά και βρέφη παρατηρούνται σοβαρότερες λοιμώξεις, π.χ. βρογχιολίτιδα (φλεγμονή των βρόγχων και βρογχιολίων και απόφραξή τους από βλέννη και νεκρούς ιστούς). Το αποτέλεσμα είναι βήχας, ταχύπνοια, συριγμός, αναπνευστική δυσχέρεια, μειωμένος αερισμός (λόγω παγίδευσης αέρα στον πνέυμονα) και υποξία. Σε βρέφη με υποκείμενα νοσήματα ή ανοσοκαταστολή η θνητότητα είναι υψηλή, λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας, πνευμονικής καρδίας (δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας) ή βακτηριακής επιμόλυνσης.
Ο πολλαπλασιασμός του ιού και η αποβολή του στις εκκρίσεις φτάνει στο μέγιστο πριν την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων, συνεπώς τα παιδιά είναι μολυσματικά λίγες μέρες πριν την έναρξη της νόσου. Τα ανοσοεπαρκή παιδιά αποβάλλουν τον ιό κατά μέσον όρο για 12 ημέρες, οι ενήλικες λιγότερο και οι ανοσοκατασταλμένοι πολύ περισσότερο.
Η ανοσολογική απόκριση (χυμική και κυτταρική) δεν φαίνεται να είναι πλήρως προστατευτική, με αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενες (αν και ηπιότερες κλινικά) λοιμώξεις.
Μπορεί να προσβάλλει ηλικιωμένους, ειδικά νοσηλευόμενους σε μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας, προκαλώντας σοβαρή νόσο και ανοσοκατασταλμένους (π.χ. μεταμόσχευση μυελού) προκαλώντας θανατηφόρο πνευμονία.
Διάγνωση
Επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης μπορεί να γίνει με
- ανίχνευση αντιγόνων του ιού με ανοσοφθορισμό σε επιθηλιακά κύτταρα ή με ELISA σε ρινικές εκκρίσεις
- ανίχνευση του RNA του ιού με RT-PCR
- ενοφθαλμισμός κλινικού δείγματος σε κυτταροκαλλιέργεια και παρατήρηση σχηματισμού συγκυτίων σε 1-2 εβδομάδες
Θεραπεία
Υποστηρικτική θεραπεία με οξυγόνωση, υποστήριξη της αναπνοής, υγρά ενδοφολεβίως και ψυχρό ατμό με σκοπό την απομάκρυνση των βλεννωδών εκκρίσεων είναι κρίσιμης σημασίας. Για βαριές λοιμώξεις του κατώτερου αν/κού σε βρέφη υψηλού κινδύνου χρησιμοποιείται εισπνεόμενη ριμπαβιρίνη.
Πρόληψη
Δεν υπάρχει εμβόλιο. Δοκιμάστηκε στο παρελθόν νεκρό εμβόλιο αλλά το αποτέλεσμα ήταν βαρύτερη κλινική εικόνα επί νόσου μετά από εμβολιασμό.
Προς το παρόν, πιο αποτελεσματική η παθητική ανοσοποίηση με μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της πρωτεΐνης σύντηξης του RSV (palivizumab, Synagis) για προφύλαξη των προώρων ή ανοσοκατασταλμένων βρεφών. Για προφύλαξη αυτών καθώς και των βρεφών με χρόνια πνευμονικά νοσήματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί και υπεράνοση σφαιρίνη (RespiGam)
Για αποτροπή της ενδονοσοκομειακής μετάδοσης συνιστάται καλό πλύσιμο των χεριών και χρήση γαντιών.
