μια γυναίκα φέρνει στο γιατρό το δίχρονο γιό της. Μια μέρα πρίν, ο εξάχρονος γιός της έκανε ψηλό πυρετό, πονόλαιμο και μυαλγίες. Όταν άρχισε να τρέχει και η μύτη του, η μητέρα ανησύχησε ότι ο μικρότερος, δίχρονος γιός της, που σήμερα έδειχνε κακόκεφος, μπορεί να κόλλησε την ίδια λοίμωξη από το μεγαλύτερο αδερφό του.
Ο γιατρός δεν παρήγγειλε εργαστηριακές εξετάσεις, απλώς έγραψε μια συνταγή για αντιπυρετικό και ένα αντιιικό φάρμακο, δραστικό έναντι της γρίππης, είπε δε στη μητέρα να το πάρει κι αυτή. Όταν δε η μητέρα τον πληροφόρησε ότι ούτε ο πατέρας ούτε ο άλλος γιός (15 ετών) είχαν συμπτώματα, ο γιατρός συνέστησε να πάρουν και αυτοί το φάρμακο, για πρόληψη της γρίππης, όχι όμως το ήδη άρρωστο εξάχρονο.
Ερωτήματα:
1.Γιατί ο γιατρός θεώρησε ότι ο μικρός θα πάθει γρίππη, ενώ δεν έχει εργαστηριακή τεκμηρίωση αυτής της υπόθεσης;
2. Ποιό είναι το φάρμακο που κατά πάσα πιθανότητα χορήγησε; Γιατί δεν το χορήγησε στο εξάχρονο παιδί;
3. Τι έπρεπε να είχε ρωτήσει ο γιατρός αν είχε κάνει όλη η οικογένεια και τι θάπρεπε να συστήσει για του χρόνου;
Το ιικό σωματίδιο του ιού της γρίππης είναι πλειομορφικό (σφαιρικό ή κυλινδρικό) με μονόκλωνο RNA αρνητικής πολικότητας. Για τους ιούς γρίππης Α και Β το γονιδίωμα είναι σε 8 κομμάτια ενώ της γρίππης C σε 7 κομμάτια. Ο ιός έχει φάκελλο, που περιέχει δύο γλυκοπρωτεΐνες, την αιμαγλουτινίνη (HA) και τη νευραμινιδάση (NA) και τη μεμβρανική πρωτεΐνη M2 και επενδύεται εσωτερικά από την πρωτεΐνη M1 (matrix).
HA Αιμαγλουτινίνη ακίδα (τριμερές), 18 υπότυποι. Λειτουργίες της περιλάμβάνουν : την προσκόλληση στο κύτταρο, την προαγωγή της σύντηξης με την κυτταρική μεμβράνη σε όξινο pH, συγκολλά τα ερυθρά αιμοσφαίρια ανθρώπου, κότας και ινδικού χοιριδίου. Είναι αντιγόνο έναντι του οποίου συντίθενται προστατευτικά εξουδετερωτικά αντισώματα. Υπόκειται σε ελάσσονες μεταβολές (antigenic drift) λόγω μεταλλαγών και σε μείζονα μεταβολή (antigenic shift) λόγω γενετικού ανασυνδυασμού.
ΝΑ Νευραμινιδάση (τετραμερές) με ενζυματική δράση, διευκολύνει την απελευθέρωση του ιού από τα μολυσμένα κύτταρα. Στόχος των αντιιικών φαρμάκων zanamivir (Relenza) και oseltamivir (Tamiflu). Υπάρχουν 11 υπότυποι Ν1, Ν2…Ν11. Υπόκειται σε ελάσσονες μεταβολές (antigenic drift) λόγω μεταλλαγών και σε μείζονα μεταβολή (antigenic shift) λόγω γενετικού ανασυνδυασμού.
Ο ιός της γρίππης μεταγράφεται και πολλαπλασιάζει το γενετικό του υλικό μέσα στον πυρήνα του κυττάρου (όχι όπως οι άλλοι RNA ιοί στο κυτταρόπλασμα).
Στοιχεία παθογένειας
Ο ιός προκαλεί αρχικά λοίμωξη στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα. Καταστρέφει τα βλεννοπαραγωγά κροσσωτά και άλλα επιθηλιακά κύτταρα. Με την απώλεια του κροσσωτού επιθηλίου, βακτήρια από το ρινο- και το στοματοφάρυγγα (π.χ. Staphylococcus aureus) δεν μπορούν να αποβληθούν και πιθανόν να προκαλέσουν δευτεροπαθή πνευμονία.
Η κατά προτίμηση απελευθέρωση του ιού από την κορυφαία επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων προάγει τη μετάδοση από κύτταρο σε κύτταρο και σε άλλους ξενιστές.
Στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα η λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει σοβαρή απογύμνωση του βρογχικού και του κυψελιδικού επιθηλίου ακόμη και ως μονή βασική στιβάδα ή και ως τη βασική μεμβράνη.
Εκτός από την καταστολή της άμυνας του κροσσωτού επιθηλίου του αναπνευστικού, η γρίππη προάγει τη βακτηριακή προσκόλληση στα επιθηλιακά κύτταρα. Έτσι, την ιογενή προσβολή ενδέχεται να ακολουθήσει δευτερογενής βακτηριακή πνευμονία. Ιαιμία δεν παρατηρείται (χαμηλού επιπέδου και εντός του πνεύμονος).
Η γρίππη είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος, που σπάνια αφορά άλλα όργανα εκτός του πνεύμονα. Τα κλασσικά συμπτώματά της (πυρετός, κακουχία, κεφαλαλγία, μυαλγίες) σχετίζονται με την επαγωγή ιντερφερόνης και κυτταροκινών. Ο πολλαπλασιασμός του ιού ελέγχεται σε 4-6 ημέρες, αλλά η ιστική βλάβη λόγω της ανοσολογικής απόκρισης συνεχίζεται. Η επιδιόρθωση των ιστών ξεκινά 3-5 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Η φλεγμονώδης απόκριση που ξεκινά έναντι του ιού της γρίππης μπορεί να προκαλέσει μυοκαρδίτιδα, μυοσίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, μεταγριππική εγκεφαλίτιδα, πολυοργανική ανεπάρκεια και σύνδρομο Reye. Το σύνδρομο Reye είναι οξεία εγκεφαλίτιδα σε συνδυασμό με ηπατική δυσλειτουργία, που προσβάλλει παιδιά μετά από διάφορες ιογενείς λοιμώξεις, π.χ. ανεμευλογιά, γρίππη Β και γρίππη Α. Τον κίνδυνο εμφάνισής του αυξάνει η χορήγηση σαλικυλικών (ασπιρίνης) Η θνητότητά του φθάνει το 40%.
Διάγνωση
- Κλινικά σε περίοδο επιδημίας
- Ταχεία ανίχνευση ιικών αντιγόνων
- RT-PCR για ανίχνευση ιικού RNA
- Καλλιέργεια σε κύτταρα νεφρού πιθήκου ή Madin-Darby νεφρού σκύλου και παρατήρηση κυτταροπαθογόνου δράσης του ιού
- Αιμοσυγκόλληση και αιμοπροσρόφηση (το κάνουν και άλλοι ιοί π.χ. parainfluenza)
Θεραπεία
Αμανταδίνη / Ριμανταδίνη : δε συνιστώνται πλέον λόγω αντοχής
Zanamivir (εισπνεόμενο), oseltamivir (από το στόμα), peramivir : αναστολείς νευραμινιδάσης. Αποτελεσματικά για πρόληψη και για τη θεραπεία αν λήφθούν στις πρώτες 24 – 48 ώρες από την έναρξη της νόσου.
Η θεραπεία δεν προλαμβάνει τις ανοσοπαθογονικές εκδηλώσεις της νόσου.
Baloxavir marboxil νέο φάρμανο με στόχο την ιική πολυμεράση (PB2).
Πρόληψη
Εμβολιασμός με νεκρό εμβόλιο τριδύναμο (δύο Α και ένα Β στέλεχος) ή τετραδύναμο (δύο Α και δύο Β στελέχη). Η αποτελεσματικότητα δεν είναι 100% για όλα τα στελέχη, ωστόσο μειώνεται η επίπτωση και ο κίνδυνος σοβαρής νόσου.
Απαντήσεις
1.Τα συμπτώματα της νόσου του εξάχρονου αδελφού είναι συμβατά με γρίππη. Επιπλέον, λόγω της εποχής (αρχές Ιανουαρίου) ο γιατρός έχει δεί ήδη πολλά περιστατικά γρίππης την ίδια εβδομάδα. Τέλος, έχει πληροφορηθεί από την τοπική υπηρεσία δημόσιας υγείας ότι υπάρχει επιδημία γρίππης στην πόλη. Δεδομένου ότι ο χρόνος επώασης της γρίππης είναι 1-2 ημέρες θεωρεί ότι τώρα ξεκινά η λοίμωξη και στο δίχρονο αδερφό.
2. Κατά πάσα πιθανότητα συνταγογράφησε αναστολέα της νευραμινιδάσης για να ανασταλεί ο πολλαπλασιασμός του ιού στο δίχρονο αγοράκι. Το φάρμακο αυτό είναι κατάλληλο και για να αποτρέψει τη μετάδοση του ιού στη μητέρα, τον πατέρα και το 15χρονο γιό. Δεδομένου ότι το εξάχρονο αγόρι έχει ήδη πλήρως συμπτωματική νόσο, το φάρμακο δεν μπορεί να τον ωφελήσει.
3. Ο γιατρός δε ρώτησε αν οποιοσδήποτε στην οικογένεια είχε εμβολιαστεί έναντι της γρίππης. Θα πρέπει να συστήσει να εμβολιαστούν το επόμενο φθινόπωρο για πρόληψη της γρίππης τον επόμενο χειμώνα.
Πηγή Schaechter’s Mechanisms of Microbial disease
