Άνδρας 23 ετών…

εργαζόμενος σε σούπερ μάρκετ προσέρχεται στα επείγοντα με ίκτερο. Από ημερών αισθάνεται προοδευτικά επιδεινούμενη αδυναμία, ναυτία και πυρετό, ενώ έχει επίσης πόνο στο δεξί μέρος της κοιλιάς και αρθραλγίες. Δεν έχει όρεξη να φάει. Νόμιζε ότι είχε πάθει κάποια γαστρεντερίτιδα, ώσπου, το πρωί καθώς ξυριζόταν, πρόσεξε στον καθρέφτη ότι τα μάτια του ήταν κίτρινα…Όχι, οι σκληροί των ματιών του ήταν κίτρινοι.

Αναφέρει ότι έχει δοκιμάσει διάφορα ναρκωτικά, από το στόμα και ενέσιμα, αλλά δεν είναι εθισμένος σε κάποιο από αυτά. Έχει σταθερή δουλειά και σύντροφο, με την οποία είναι σεξουαλικώς ενεργός.
Στις εργαστηριακές εξετάσεις διαπιστώνονται αυξημένες τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη και αλκαλική φωσφατάση, όλα ενδεικτικά βλάβης του ήπατος. Ο ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδες διαπίστωσε : Anti HAV IgG και IgM αρνητικά, Ig έναντι HCV αρνητικά, HBsAg (επιφανειακό αντιγόνο του ιού HBV) θετικό και anti HBs (αντισώματα έναντι του επιφανειακού αντιγόνου) αρνητικά.

Τα ευρήματα επιβεβαιώνουν τη διάγνωση ηπατίτιδας Β.

Ερωτήματα

1.Πώς μπορεί να μολύνθηκε;
2. Τι προκάλεσε τα συμπτώματά του;
3. Ποιά η σημασία της ανεύρεσης του επιφανειακού αντιγόνου του HBV αλλά όχι αντισωμάτων έναντι αυτού;
4. Τι άλλες εξετάσεις απαιτούνται για τον καθορισμό της πρόγνωσης;
5. Τι θεραπεία πρέπει να δοθεί;
6. Τι συμβουλές πρέπει να δοθούν στον ασθενή για να αποφευχθεί περεταίρω μετάδοση του ιού;

Η Ηπατίτιδα Β σε εικόνες

Σχόλια για την εργαστηριακή διάγνωση ηπατίτιδας Β

• Η αρχική διάγνωση τίθεται με βάση την κλινική συμπτωματολογία και τα αυξημένα ηπατικά ένζυμα. Το ορολογικό προφίλ είναι αυτό που περιγράφει την πορεία της νόσου. Η οξεία και η χρόνια νόσος διακρίνονται από την παρουσία HBsAg και HBeAg και το προφίλ των αντισωμάτων έναντι αυτών των αντιγόνων.
• Τα HBsAg και HBeAg εκκρίνονται στο αίμα κατά τον ιικό πολλαπλασιασμό.
• Η παρουσία HBeAg είναι ο καλύτερος δείκτης της μολυσματικότητας του ιού.
• Η χρόνια λοίμωξη χαρακτηρίζεται από συνεχιζόμενη παρουσία HBeAg, HBsAg ή και των δύο στον ορό και την απουσία ανιχνεύσιμων επιπέδων αντισωμάτων σε αυτά τα αντιγόνα.
• Παρουσία αντισωμάτων έναντι του HBsAg υποδεικνύει λύση της λοίμωξης ή εμβολιασμό.
• Η παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων των HBeAg και HBsAg με τα αντίστοιχα αντισώματα δυσχεραίνει την ανίχνευση των αντιγόνων. “Although for different reasons, HBsAg/anti-HBs, HBeAg/anti-HBe, and Clark Kent/Superman can never be seen together at the same time.“
• Η παρουσία αντισωμάτων έναντι του HBcAg υποδεικνύει τρέχουσα ή προηγηθείσα HBV λοίμωξη. Η παρουσία anti-HBc IgM είναι ο καλύτερος τρόπος διάγνωσης πρόσφατης οξείας λοίμωξης, ιδιαίτερα στη φάση του παραθύρου, δηλαδή τη φάση όπου η λοίμωξη είναι σε φάση ίασης και το ούτε το HBsAg ούτε το anti-HBs είναι ανιχνεύσιμα.
• Το ιικό φορτίο στο αίμα προσδιορίζεται με ποσοτική PCR και άλλες μοριακές μεθόδους. Το ιικό φορτίο βοηθά στην παρακολούθηση της χρόνιας λοίμωξης και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Απαντήσεις

1.Αν και δεν μπορεί να καταλήξει κανείς με βεβαιότητα, είναι αρκετά πιθανόν ότι ο ασθενής μολύνθηκε από τον HBV με την κοινή χρήση βελονών με κάποιον χρόνιο φορέα του ιού. Είναι επίσης πιθανόν να μολύνθηκε σεξουαλικώς από τη φιλενάδα του.

2. Ο ασθενής έχει οξεία ηπατίτιδα. Η διάγνωση τέθηκε από τη συμπτωματολογία του (ανορεξία, ναυτία, άλγος δεξιού υποχονδρίου). Έχει αυξημένες τρανσαμινάσες (ALT, AST), χολερυθρίνη (Bil) και αλκαλική φωσφατάση (ALP). Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ηπατοκυτταρική βλάβη. Η λοίμωξη από HBV δεν προκαλεί ηπατοκυτταρική βλάβη. Η βλάβη είναι αποτέλεσμα της αντίδρασης των κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων στον ιό.

3. Νωρίς στην πορεία της λοίμωξης ο ορός περιέχει το αντιγόνο HBsAg αλλά όχι anti-HBs αντισώματα. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει ενεργό λοίμωξη των ηπατοκυττάρων. Αν και τα σωματίδια HBsAg αυτά καθεαυτά δεν είναι μολυσματικά, ωστόσο παράγονται μόνο από κύτταρα μολυσμένα με HBV, τα οποία παράγουν και τα μολυσματικά ιικά σωματίδια. Συνεπώς η παρουσία κυκλοφορούντων HBsAg υποδεικνύει ότι ο ασθενής είναι μολυσματικός (βλέπε και απάντηση στην ερώτηση 6).

4. Τα επίπεδα HBsAg και anti-HBs πρέπει να παρακολουθούνται. Αν ο ασθενής ξεπεράσει τη λοίμωξη, το HBsAg θα καταστεί μη ανιχνεύσιμο στον ορό και θα παραχθούν υψηλοί τίτλοι anti-HBs. Αυτό το ορολογικό προφίλ συνδυάζεται με προστασία από επαναλοίμωξη από τον HBV. Εάν το HBsAg παραμείνει θετικό για >6 μήνες, θεωρείται ότι ο ασθενής έχει μεταπέσει σε χρόνια HBV λοίμωξη. Επίσης, δεδομένου ότι ο ασθενής ενδέχεται να έχει μολυνθεί και από ιό της ηπατίτιδας D θα πρέπει να ελεγχθεί για παρουσία anti-HDAg IgG.

5. Ο θεράπων ιατρός δε γνωρίζει ακόμη αν η ανοσολογική απόκριση του ασθενούς θα επιτύχει την κάθαρση του ιού (δηλαδή αν η οξεία λοίμωξη θα καταλήξει σε ίαση). Αν ο ασθενής μεταπέσει σε χρόνια λοίμωξη θα πάρει θεραπεία, η οποία ωστόσο θα εξαρτηθεί από διάφορους παράγοντες όπως η βαρύτητα των συμπτωμάτων και η έκταση της ηπατοκυτταρικής βλάβης.

6. Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί ότι μπορεί και θα μεταδώσει τη λοίμωξη σε άλλους εκτός αν χρησιμοποιεί προφυλακτικά στη σεξουαλική επαφή και δεν μοιράζεται βελόνες με άλλους. Επιπλέον δεν μπορεί πλέον να δώσει αίμα. Η σύντροφός του πρέπει να ελεγχθεί για HBV και εφ’όσον είναι αρνητική πρέπει να εμβολιαστεί έναντι του ιού, για αποφυγή μελλοντικής λοίμωξης.