Ο κ Δ., ελαφρώς νευρικός λογιστής ηλικίας 33 ετών, έχει ομάδα αίματος Ο και παίρνει Η2 αναστολείς για το έλκος του. Επέστρεψε από ταξίδι διάρκειας 2 εβδομάδων στη Λατινική Αμερική με την 29χρονη γυναίκα του και το 10 μηνών αγοράκι τους. Την επόμενη μέρα έκανε μια πολτώδη κένωση την οποία ακολούθησε μεγάλου όγκου υδαρής διάρροια. Μέσα σε μία ώρα έκανε μια ακόμη πολύ υδαρή, μεγάλου όγκου διαρροϊκή κένωση γκριζόλευκου χρώματος. Μετά από αρκετούς εμέτους και μια ακόμη διάρροια τηλεφώνησε στο γιατρό του, που τον συμβούλεψε να πάει στο νοσοκομείο.
Φτάνοντας εκεί ο κ. Δ. δεν είχε πυρετό, αλλά είχε ταχυκαρδία και χαμηλή αρτηριακή πίεση. Αισθανόταν κράμπες στους μυς του και ζάλη, όλα κλινικά σημεία συμβατά με απώλεια σημαντικού όγκου εξωκυττάριων υγρών. Τα εργαστηριακά του ευρήματα ήταν: φυσιολογικός αριθμός λευκοκυττάρων στο αίμα, ελαφρώς αυξημένο Na, φυσιολογικό K και αυξημένη ουρία και φυσιολογική κρεατινίνη στον ορό, ευρήματα συμβατά με αφυδάτωση.
Ετέθη η υποψία χολέρας και του χορηγήθηκαν άμεσα 2L υγρά ενδοφλεβίως, και στη συνέχεια διαλύματα για από του στόματος ενυδάτωση. Ο όγκος των κοπράνων του μειώθηκε προοδευτικά τις επόμενες 48 ώρες και πήρε εξιτήριο.
Λόγω της υποψίας χολέρας, τα κόπρανά του καλλιεργήθηκαν σε ειδικά θρεπτικά υλικά όπου αναπτύχθηκε Vibrio cholerae, οροομάδα O1, βιότυπος El Tor.
Η σύζυγος του κ. Δ. καταγωγής από το Περού, έκανε δύο διαρροϊκές κενώσεις, τη 2η ημέρα της νόσου του συζύγου της και στην καλλιέργεια των δικών της κοπράνων αναπτύχθηκε μόνο Escherichia coli.
Δύο εβδομάδες αργότερα, το μωρό των Δ. σταμάτησε να τρώει και άρχισε υδαρείς διάρροιες. Είχε θερμοκρασία 38°C από το ορθό. Το πήγαν στον παιδίατρο, όπου διαπιστώθηκε ότι είχε συμπτώματα αφυδάτωσης, με απώλεια υγρών περίπου 7% του σωματικού του βάρους. Εισήχθη στο νοσοκομείο. Στα κόπρανά του δεν παρατηρήθηκαν ούτε λευκά ούτε ερυθρά. Το μωρό ενυδατώθηκε από του στόματος, ο πυρετός του υφέθηκε και η όρεξή του επανήλθε, αν και συνέχισε τις διάρροιες. Αρχικά οι καλλιέργειες κοπράνων ανέφεραν “φυσιολογική χλωρίδα” αλλά μετά από 2 ημέρες το εργαστήριο ανέφερε ότι εντόπισε στα κόπρανα εντεροπαθογόνο E. coli (EPEC) με PCR. Το βρέφος βελτιώθηκε κλινικά και εξήλθε από το νοσοκομείο 4 ημέρες αργότερα, με απώλεια βάρους 0.5 kg. Ένα μήνα αργότερα είχε επανέλθει στη φυσιολογική καμπύλη ανάπτυξης.
Διάλυμα ενυδάτωσης από το στόμα (συνταγή)
Σε1L νερού προσθέτουμε:
1/2 κ.γ. NaCl (3 g)
1/4 κ.γ. σόδα (1.5 g)
1/4 κ.γ. KCl (1.5 g)
4 κ.σ. (20 g) ζάχαρη
Ερωτήσεις
1. Γιατί ο γιατρός του κ. Δ υποπτεύθηκε χολέρα ;
Τρία κλινικά χαρακτηριστικά κίνησαν αυτήν την υποψία: Πρώτον, ο κ. Δ. ήταν αφυδατωμένος από τις διάρροιες. Η περιγραφή υποδεικνύει ότι η αφυδάτωση ήταν τόσο μεγάλη που τον επηρέασε αιμοδυναμικά (αρτηριακή πίεση και σφύξεις) και πιθανόν να τον οδηγήσει σε καταπληξία από υποογκαιμία. Αυτό είναι σπάνιο φαινόμενο σε ενήλικες με συνηθισμένα αίτια διαρροϊκής νόσου, αλλά απαντάται συχνά στη χολέρα.Δεύτερον, ο κ. Δ είχε ταξιδέψει πρόσφατα στη Νότια Αμερική, όπου η χολέρα απαντάται περιοδικά στον αυτόχθονα πληθυσμό. Τρίτον, ο κ. Δ. παίρνει φάρμακο που ελαττώνει τη γαστρική του οξύτητα. Αυτό επί της ουσίας εξαλείφει ένα εμπόδιο για τη είσοδο βιώσιμου Vibrio cholerae στο λεπτό έντερο και μειώνει τον αριθμό των αριθμών που πρέπει να καταποθεί για να προκληθεί νόσος (δηλαδή τη λοιμογόνο δόση). Ο κ. Δ. προσέλαβε μικρή αλλά επαρκή (γι’αυτόν) δόση V. cholerae μέσα σε τρόφιμο ή νερό που του φάνηκε ότι ήταν αρκετά καθαρό για κατανάλωση.
2. Ποιά βακτήρια του εντέρου προκαλούν διάρροια και από πού προέρχονται (ποιά είναι η πηγή τους);
Τα περισσότερα βακτήρια του εντέρου εδν προκαλούν διαρροϊκή νόσο. Στην πραγματικότητα σπάνια απαντώνται παθογόνα στελέχη E. coli στο γαστρεντερικό σύστημα του ανθρώπου. Ορισμένα στελέχη E. coli έχουν προσλάβει γονίδια που κωδικοποιούν παθογονικότητα [δηλαδή παραγωγή τοξινών, ισχυρή προσκόλληση, διείσδυση στα κύτταρα] πιθανότατα με οριζόντια μεταφορά γονιδίων, ή μέσω μεταγωγής με φάγους από άλλους μικροοργανισμούς. Αυτά τα στελέχη ευθύνονται για τις διαρροϊκές νόσους.
Στον παραπάνω πίνακα φαίνονται ορισμένα από τα βακτήρια του εντέρου που μπορούν να προκαλέσουν εντερικές ή εξωεντερικές λοιμώξεις. Όλα αυτά τα μικρόβια διαβιούν στο έντερο ανθρώπου και ζώων. Συνεπώς, η λοίμωξη αποκτάται με την εντεροστοματική οδό. Οργανισμοί που είναι ευαίσθητοι στο οξύ (του στομάχου) και απαιτούν πολύ μεγάλες λοιμογόνες δόσεις για να εγκαταστήσουν λοίμωξη, συνήθως χρειάζονται ένα μέσο, όπως τρόφιμο ή νερό, για να μεταδοθούν. Σ’αυτή την περίπτωση, η λοίμωξη οφείλεται σε επιμόλυνση τροφών ή νερού με ανθρώπινα απόβλητα ή κοπριά ζώων. Αντίθετα, οι μικροοργανισμοί που είναι ανθεκτικοί στο οξύ και μπορούν να εγκαταστήσουν λοίμωξη με πολύ μικρή λοιμογόνο δόση, μπορούν να μολύνουν το άτομο μέσω άμεσης επαφής με μολυσμένο άτομο είτε άμεσα (από χέρι σε χέρι στο στόμα) είτε έμμεσα, μέσω επαφής με μολυσμένα αντικείμενα άτομα (παιχνίδια ή πιπίλες).
3. Ποιές είναι οι κλινικές εκδηλώσεις των εντεροπαθογόνων βακτηρίων; Γιατί διαφέρει η βαρύτητα των συμπτωμάτων σε διαφορετικά άτομα;
Παθογόνα μικρόβια που παράγουν εντεροτοξίνες ή διαταρράσουν με άλλον τρόπο την απορροφητική λειτουργία του βλεννογόνου του εντέρου, προκαλούν εκκριτική διάρροια, στην οποία η νόσος έχει ως βάση την απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών. Συνεπώς, η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από υδαρή, ογκώδη διάρροια, κωλικοειδή κοιλιακά άλγη και ναυτία και έμετο (όταν προσβάλλεται ο στόμαχος ή το ανώτερο λεπτό έντερο).
Παθογόνα μικρόβια που προσκολλώνται στο βλεννογόνο και διεισδύουν σε αυτόν προκαλούν επιπλέον φλεγμονώδη αντίδραση στον ξενιστή. Η κλινική εικόνα της νόσου από Campylobacter jejuni, που είναι σημαντικό αίτιο τροφιμογενούς λοίμωξης παγκοσμίως, μπορεί να είναι αποτέλεσμα τόσο της φλεγμονώδους απόκρισης όσο και των παραγόντων λοιμογονικότητας του μικροβίου. Οι κλινικές εκδηλώσεις της φλεγμονώδους απόκρισης είναι ο πυρετός, το κοιλιακό άλγος και ο μικρός όγκος κοπράνων που περιέχουν βλέννη και αίμα.
Στο παραπάνω περιστατικό, το πιθανότερο είναι ότι και ο κ. και η κ. Δ έφαγαν και ήπιαν τα ίδια πράγματα. Γιατί λοιπόν ο ένας έπαθε χολέρα και η άλλη όχι ;
Η μείζων διαφορά μεταξύ των δύο ξενιστών ήταν πιθανότατα η διαφορά που είχαν στην οξύτητα του στομάχου. Ο κ. Δ ήταν πιο ευάλωτος λόγω των φαρμάκων που έπαιρνε. Είναι επίσης πιθανόν η επίκτητη ανοσία στο μικρόβιο να έπαιξε κάποιο ρόλο στην περίπτωση της κ. Δ., η οποία είχε μεγαλώσει στο Περού. Η χολέρα συνήθως είναι πιο ήπια σε άτομα από ενδημικές της νόσου περιοχές (όπως η ΝΑ Ασία και η Ινδική χερσόνησος), διότι είχαν εκτίθεντο συχνά σε αυτήν ως παιδιά.
4. Ποιοί παράγοντες εμπλέκονται στον αποικισμό από αυτά και ποιοί στην πρόκληση συμπτωμάτων;
Το V. cholerae διαθέτει ένα ινίδιο (TCP) που επιτρέπει στα μικρόβια να προσκολλώνται το ένα στο άλλο και στην επιφάνεια του βλεννογόνου. Οι παθογόνοι E. coli έχουν διάφορα ινίδια που βοηθούν στην προσκόλληση στα επιθηλιακά κύτταρα (π.χ. bundle-forming pili στην EAggEC, CFA στην ETEC). Τα συμπτώματα προκαλούνται από τοξίνες π.χ. τοξίνη της χολέρας, τοξίνη LT ή ST της E. coli ή μέσω άλλων άμεσων αλληλεπιδράσεων με τα κύτταρα που προκαλούν διαταραχές της λειτουργίας τους.
5. Ποιά είναι η αντιμετώπιση της υδαρούς διάρροιας;
Αν ο ασθενής είναι ήδη ή επίκεται καταπληξία ή αν έχει έντονους εμέτους, είναι απαραίτητη η χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως για αποκατάσταση του όγκου με ταυτόχρονη διόρθωση των απωλειών ηλεκτρολυτών. Ωστόσο, στις περισσότερες διαρροϊκές νόσους, συμπεριλαμβανομένης της χολέρας, η ενδυάτωση μπορεί να γίνει από του στόματος. Τα διαλύματα αυτά περιέχουν χλωριούχο νάτριο και ένα απλό υδατάνθρακα που διευκολύνει την απορρόφηση μέσω μιας οδού που συνδέει την απορρόφηση ιόντων νατρίου με τη μεταφορά της γλυκόζης.
Σημαντικό στοιχείο της θεραπείας είναι αντικατάσταση των ιόντων καλίου και διττανθρακικών. Καθ΄ότι οι διαρροϊκές νόσοι με υδαρή διάρροια είναι αυτοπεριοριζόμενες, σπάνια απαιτείται χορήγηση αντιβιοτικών.
6. Πώς μπορούν να προληφθούν οι λοιμώξεις του γαστρεντερικού;
Στην πρόληψη παίζουν πρωταρχικό ρόλο οι συνθήκες υγιεινής. Με την υγιεινή αποκομιδή των κοπράνων ανθρώπων και ζώων και την προστασία των πηγών τροφής και νερού διακόπτεται ο κύκλος μετάδοσης. Ορισμένα παθογόνα όπως το C. jejuni και η εντεροαιμορραγική E. coli (EHEC), υπάρχουν στο ωμό κρέας ή τα γαλακτοκομικά προϊόντα, συνεπώς είναι κρίσιμης σημασίας η προσοχή κατά την προετοιμασία των τροφών για κατανάλωση. Στην περίπτωση των μικροβίων που μεταδίδονται με άμεση επαφή, όπως τα είδη Shigella σημαντικό ρόλο παίζει το πλύσιμο των χεριών (η προσωπική υγιεινή).
Στο παραπάνω περιστατικό, ο κ. Δ. ενδέχεται να μην είχε νοσήσει αν έτρωγε μόνο καλά μαγειρεμένα φαγητά, καθαρισμένα φρούτα και λαχανικά (χωρίς φλούδια) και έπινε μόνο βρασμένο νερό.
Στην περίπτωση του μωρού Δ. ο χρόνος εμφάνισης των συμπτωμάτων καθιστά απίθανο το να έχουν σχέση με το ταξίδι. Οι λοιμώξεις από εντεροπαθογόνο E. coli (EPEC) παρατηρούνται σε βρέφη στους βρεφονηπιακούς σταθμούς. Συνεπώς, η άμεση επαφή με άλλα βρέφη, με το προσωπικό των σταθμών ή με μολυσμένα αντικείμενα παίζουν ρόλο στη μετάδοση. Δεδομένου ότι είναι δύσκολο να ελέγξει κανείς τι βάζει στο στόμα του ένα βρέφος ή ένα παιδί, η πρόληψη συνιστά πρόκληση. Η ανοσοποίηση έναντι των λοιμώξεων του γαστρεντερικού είναι ο τελικός στόχος, που δεν έχει αποδειχθεί πρακτικός προς το παρόν, με την εξαίρεση του τυφοειδούς πυρετού για τον οποίον υπάρχει εμβόλιο.
Πηγή Schaechter’s Mechanisms of Microbial diseases
