παντρεμένη με ένα παιδί σχολικής ηλικίας, προσέρχεται με πυρετό ως 40˚C και κεφαλαλγία από εβδομάδος. Όπως αναφέρει, πρίν από περίπου 8 ημέρες εμφάνισε πυρετό, με συνοδό έντονη κεφαλαλγία και φαρυγγίτιδα. Περίπου 5 ημέρες μετά ο πυρετός προοδευτικά υποχώρησε και για περίπου ένα 24ωρο ήταν απύρετη. Την επόμενη ημέρα εμφάνισε και πάλι πυρετό ως 40˚C και προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία.
Στην κλινική εξέταση η ασθενής δεν είχε παθολογικά ευρήματα από την ακρόαση των πνευμόνων, ενώ στην α/α θώρακος υπήρχε μικρή σκίαση στον ΔΕ κάτω λοβό.
Έγινε μοριακός έλεγχος φαρυγγικού επιχρίσματος για γρίππη, ο οποίος ήταν θετικός για ιό της γρίππης Β. Εργαστηριακά η ασθενής είχε WBC 4500/μl και CRP 2.5 mg/dl (ΦΤ <5). Της χορηγήθηκε αμοξυκιλλίνη- κλαβουλανικό (Augmentin) και πήγε στο σπίτι.
Δύο ημέρες αργότερα η ασθενής επανήλθε στα εξωτερικά ιατρεία με όψη πάσχοντος, δύσπνοια, ταχύπνοια, κορεσμό αιμοσφαιρίνης 93%, PO2 60%,και PCO2 36% στο αίμα. Στην α/α θώρακος παρατηρήθηκε πύκνωση σε αμφότερους τους κάτω λοβούς ενώ στη CT θώρακος εικόνα τριμμένου γυαλιού (κίτρινο) ΚΑΙ πυκνώσεις στους κάτω λοβούς πίσω σε αμφότερους τους πνεύμονες (φούξια τόξα, μέσα σε κύκλο αεροβρογχόγραμμα).
Εργαστηριακά ευρήματα
Γενική αίματος : WBC 15000/μl, τύπος πολυμορφοπυρηνικός, CRP 300 mg/l (ΦΤ <5).
Με μοριακή μέθοδο συνδρομικής μοριακής διάγνωσης λοιμώξεων αναπνευστικού (BioFire® FilmArray®Pneumonia (PN) Panel) στα πτύελα ανιχνεύθηκε Streptococcus pneumoniae >106 CFU/mL και ιός της γρίππης Β. Η ασθενής εισήχθη στην παθολογική κλινική όπου ετέθη σε αγωγή με μοξιφλοξασίνη (νεώτερη “αναπνευστική” φθοριοκινολόνη) με προοδευτική βελτίωση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας.
Τι έχει συμβεί εδώ;
Η γυναίκα κόλλησε τον ιό της γρίππης Β από το (σχολικής ηλικίας) παιδί της, ο οποίος προσέβαλλε το ανώτερο (φαρυγγίτιδα) αλλά και το κατώτερο αναπνευστικό της σύστημα (πνευμονία, εικόνα τριμμένου γυαλιού στην αξονική τομογραφία). Ενώ η γρίππη άρχισε να υποχωρεί (η ασθενής απυρέτησε για περίπου ένα 24ωρο), άρχισαν να εμφανίζονται τα συμπτώματα της δευτερογενούς βακτηριακής πνευμονίας από Streptococcus pneumoniae (πνευμονιόκοκκο).
Ερωτήματα…
1. Πώς απέκτησε τον πνευμονιόκοκκο η γυναίκα αυτή; Ποιοί παράγοντες συνέβαλαν ώστε να φθάσει το μικρόβιο ως τους πνεύμονές της;
Δεν μπορούμε να ξέρουμε από ποιόν, αλλά η γυναίκα μολύνθηκε από τον πνευμονιόκοκκο από κάποιο (πιθανότατα ασυμπτωματικό) αποικισμένο άτομο, με το οποίο ήλθε σε επαφή στο κοντινό παρελθόν. Η μόλυνση έγινε μέσω αναπνευστικών σταγονιδίων και ο πνευμονιόκοκκος αποίκισε το ρινοφάρυγγά της. Από το ρινοφάρυγγα το βακτήριο κατέβηκε στον πνεύμονα με μικροεισρόφηση.
Γιατί ο ασυμπτωματικός αποικισμός κατέληξε σε λοίμωξη; Ο,τιδήποτε δυσχεραίνει τη λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου ή διαταράσσει τη φαγοκυτταρική δραστικότητα των κυψελιδικών μακροφάγων μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη πνευμονικής λοίμωξης. Στην προκειμένη περίπτωση ο αιτιολογικός παράγοντας είναι η προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη. Είναι γνωστό ότι η πνευμονιοκοκκική νόσος συχνά ακολουθεί ιογενή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, ειδικά γρίππη. ένας άλλος τέτοιος παράγοντας είναι το κάπνισμα.
2. Αν η αρχική αντιβιοτική θεραπεία δεν ήταν αποτελεσματική, τι πιθανότητες θα έπρεπε να σκεφθεί κανείς;
Αν η λοίμωξη είναι σοβαρή, η δράση ενός ταχέως βακτηριοκτόνου αντιβιοτικού μπορεί να οδηγήσει σε μαζική απελευθέρωση θραυσμάτων του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώματος, με αποτέλεσμα αύξηση της φλεγμονώδους απόκρισης στον πνεύμονα. Μια άλλη εξήγηση θα μπορούσε να είναι η αντοχή του πνευμονιοκόκκου στο αντιβιοτικό, αυτό όμως θα ήταν πιθανόν αν είχε χρησιμοποιηθεί πενικιλλίνη ή κάποια μακρολίδη, αντιβιοτικά στα οποία έχει ανιχνευθεί αντοχή του μικροβίου τις τελευταίες δεκαετίες. Αντοχή στη μοξιφλοξασίνη δεν είναι συνήθης.
3. Υπάρχει τρόπος να ενισχυθεί η ανοσολογική απόκριση στον ένα ή τον άλλο μικροοργανισμό;
Η ανοσοποίηση έναντι της γρίππης ή έναντι του πνευμονιοκόκκου θα μπορούσαν να αποτρέψουν ή να μετριάσουν τη βαρύτητα των γενομένων. Η συγκεκριμένη ασθενής δεν είχε ένδειξη για εμβολιασμό έναντι του πνευμονιοκόκκου, αλλά θα μπορούσε να έχει εμβολιαστεί για τη γρίππη.
Ενδείξεις εμβολιασμού για Streptococcus pneumoniae (πνευμονιόκοκκο). Ο σκοπός του εμβολιασμού είναι η πρόληψη της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα) και της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας. Συνιστάται να εμβολιάζονται:
- Όλοι οι ενήλικες ≥65 ετών
- Ενήλικες19 – 64 ετών με: χρόνια νοσήματα (χρόνια πνευμονοπάθεια, ηπατοπάθεια, σακχαρώδη διαβήτη), αυξημένο κίνδυνο μηνιγγίτιδας (κοχλιακό εμφύτευμα, διαρροή ΕΝΥ), ανοσοανεπάρκειες (HIV λοίμωξη, αιματολογικές κακοήθειες, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο), ανατομική ή λειτουργική ασπληνία.
Διατίθενται δύο τύποι πνευμονιοκοκκικών εμβολίων, το πολυσακχαριδικό (PPSV) και το συζευγμένο (PCV). Τα δραστικά συστατικά και στα δύο είναι πολυσακχαρίτες του ελύτρου των οροτύπων που συνήθως προκαλούν διεισδυτική νόσο. Στον πίνακα φαίνεται ποιούς οροτύπους περιέχει το καθένα.
Υπάρχει ένα μόνο πολυσακχαριδικό εμβόλιο που περιέχει μερικώς κεκαθαρμένους πολυσακχαρίτες του ελύτρου από 23 οροτύπους (PPSV23 Pneumovax ή Pnu-Immune).
Τα συζευγμένα (PCV) περιέχουν πολυσακχαρίτες του ελύτρου ομοιοπολικά συνδεδεμένους (συζευγμένους) με μια πρωτεΐνη, συνηθέστερα την CRM197, μια μη τοξική, γενετικώς τροποποιημένη παραλλαγή της τοξίνης της διφθερίτιδας. Αναπτύχθηκαν αρχικά για παιδιατρική χρήση, γι’αυτό και αρχικά περιείχαν οροτύπους που προσβάλλουν συχνότερα τα παιδιά. Τα νεώτερα εμβόλια περιέχουν και οροτύπους που προσβάλλουν ενήλικες. Διατίθενται : το 10σθενές, το 13σθενές, το 15σθενές και το 20σθενές (το 7σθενές δεν κυκλοφορεί πλέον).
Αντίθετα από το PPSV, το PCV επάγει βλεννογονική ανοσία και συνεπώς αποτρέπει τον αποικισμό από το Streptococcus pneumoniae με δύο συνέπειες: 1. επαγωγή εμμέσως ανοσίας της αγέλης και 2. ανάδυση στελεχών που δεν καλύπτονται από το εμβόλιο. Ο εκτεταμένος εμβολιασμός με PCV βρεφών και παιδιών συνέβαλε στη μείωση της μετάδοσης του πνευμονιοκόκκου με αποτέλεσμα προστασία των μη εμβολιασμένων ατόμων. Οι ορότυποι που περιλαμβάνονταν στο PCV7 και αργότερα στο PCV13 έχουν πρακτικά εξαφανιστεί από τον πληθυσμό. Καθώς αυτοί εξαφανίζονται ωστόσο, άλλα στελέχη καταλαμβάνουν την οικολογική φωλιά τους, τα στελέχη “αντικατάστασης” (replacement strains).
Σχόλια στην εργαστηριακή διάγνωση
Επί πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό<30%.
Μη ειδικά ευρήματα : λευκοκυττάρωση συνήθως >15,000/μL και ενίοτε >40,000/μL, λευκοπενία σε <10% (κακό προγνωστικό σημείο, που συνδυάζεται με αυξημένη θνητότητα), υπερχολερυθριναιμία, άμεση και έμμεση. Αναιμία, χαμηλή αλβουμίνη, υπονατριαιμία και αυξημένη κρεατινίνη (όλα μαζί) παρατηρούνται σε ~20–30% των ασθενών.
Η δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνων στα ούρα έχει υψηλή θετική προγνωστική αξία στους ενήλικες, στους οποίους ο ρινοφαρυγγικός αποικισμός είναι σχετικά σπάνιος. Αυτό δεν ισχύει στα παιδιά, όπου θετική δοκιμασία μπορεί απλώς να αντανακλά αποικισμό του ρινοφάρυγγα.
Η μικροβιολογική διάγνωση πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας παραδοσιακά τίθεται με χρώση Gram και καλλιέργεια πτυέλων. Η χρησιμότητα ενός δείγματος πτυέλων έχει άμεση σχέση με την ποιότητα του δείγματος και την προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών από τον ασθενή.
Ο S. pneumoniae ανήκει στους α-αιμολυτικούς στρεπτοκόκκους και χαρακτηριστικά προκαλεί πρασινωπό αποχρωματισμό στο αιματούχο άγαρ, λόγω αναγωγής του σιδήρου της αιμοσφαιρίνης. Είναι βακτήριο αυξημένων διατροφικών απαιτήσεων και αναπτύσσεται καλύτερα σε ατμόσφαιρα 5% CO2 αλλά απαιτεί μια πηγή καταλάσης (π.χ. αίμα) για την ανάπτυξή του σε τεχνητά θρεπτικά υλικά. Σχηματίζει ομαλές, γυαλιστερές αποικίες, λόγω της παρουσίας ελύτρου. Πνευμονιόκοκκοι χωρίς έλυτρο παράγουν αποικίες με τραχιά επιφάνεια (και, ειρήσθω εν παρόδω, δεν προκαλούν διεισδυτικές λοιμώξεις). Αντίθετα από άλλους α-αιμολυτικούς στρεπτοκόκκους (πρασινίζοντες) η ανάπτυξή του αναστέλλεται παρουσία οπτοχίνης (υδροχλωρικής αιθυλυδροκυπρεΐνης) και είναι διαλυτός στα χολικά άλατα.
Η διάγνωση στο συγκεκριμένο περιστατικό τέθηκε με ανίχνευση των δύο παθογόνων στα πτύελα με μια πολυπλεκτική μοριακή μέθοδο (BioFire® FilmArray®Pneumonia (PN) Panel Syndromic infectious disease testing for Pneumonia) που ανιχνεύει 33 στόχους σε πτύελα, βρογχικές εκκρίσεις και βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. Από αυτούς, 15 (βακτήρια) ανιχνεύονται ποσοτικά και οι υπόλοιποι (αίτια άτυπης βακτηριακής και ιογενούς πνευμονίας και γονίδια αντοχής σε αντιβιοτικά) ποιοτικά.
Η πολυπλεκτική αυτή PCR πλεονεκτεί των συμβατικών μεθόδων στο ότι είναι ταχύτερη από την καλλιέργεια, δεν επηρεάζεται από προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών και επιπλέον ανιχνεύει αίτια άτυπης πνευμονίας που δεν καλλιεργούνται ή καλλιεργούνται δύσκολα και ιούς.
Πώς μπορεί να χρησιμοποιήσει ένας κλινικός γιατρός την πληροφορία που του παρέχει η μοριακή συνδρομική διάγνωση;
Με την πιο ευαίσθητη ανίχνευση των βακτηρίων με τις μοριακές μεθόδους υπάρχει η ανησυχία ότι η χρήση αντιβιοτικών ίσως αυξηθεί. Δεδομένου ότι ούτε η καλλιέργεια ούτε οι μοριακές μέθοδοι μπορούν να διακρίνουν με βεβαιότητα τον αποικισμό από τη διεισδυτική λοίμωξη, η ανίχνευση δεν αρκεί από μόνη της για να τεθεί η διάγνωση βακτηριακής πνευμονίας από μικρόβια που μπορούν να αποικίσουν το αναπνευστικό σύστημα. Από μελέτες έχει φανεί ότι επί συμβατής κλινικής εικόνας α. η ποσοτικοποίηση του αριθμού των γονιδιακών αντιγράφων (≥106 φαίνεται να συσχετίζονται συχνότερα με πνευμονία) και β. η συνεκτίμηση της σημαντικής αύξησης στην τιμή ενός βιοδείκτη όπως η PCT (≥0.25 ng/mL) βοηθά να τεκμηριωθεί κλινικά σημαντική βακτηριακή λοίμωξη.
Ευχαριστίες
Ευχαριστούμε το συνεργάτη του microstomati “Πουλάκι” για το περιστατικό.
