Περιστατικό 1
1.Γιατί η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα προκάλεσε πανικό στο στρατόπεδο και απαίτησε επιθετική αντιβιοτική θεραπεία και μέσα πρόληψης της διασποράς (χημειοπροφύλαξη επαφών) ενώ η ιογενής άσηπτη μηνιγγίτιδα δεν χρειάστηκε ειδική θεραπεία;
Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα αποτελεί ιατρικό επείγον, λόγω της υψηλής νοσηρότητας και θνητότητας της λοίμωξης εάν δεν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί εγκαίρως. Στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα πρέπει να ξεκινήσει άμεσα εμπειρική αγωγή με αντιβιοτικά δραστικά έναντι πιθανών αιτιολογικών παραγόντων της λοίμωξης, (δεδομένης της ηλικίας και ανοσολογικής κάταστασης του ξενιστή) εν αναμονή των αποτελεσμάτων του μικροβιολογικού ελέγχου.
Η ιογενής μηνιγγίτιδα αν και μπορεί να προκαλέσει έντονη δυσφορία στους ασθενείς, αλλά είναι κυρίως αυτοπεριοριζόμενο νόσημα. Αυτοϊάται χωρίς θεραπεία με αντιβιοτικά και έχει ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα. Η Neisseria meningitidis προκαλεί επιδημίες βακτηριακής μηνιγγίτιδας. Οι ασθενείς και οι κοντινές τους επαφές πρέπει να αντιμετωπίζονται με σιπροφλοξασίνη, ριφαμπικίνη, ή κεφτριαξόνη για εξάλειψη της ρινοφαρυγγικής φορείας του μικροβίου και αναστολή της περεταίρω μετάδοσης.
2.Ποιές οι διαφορές μεταξύ των ευρημάτων από το ΕΝΥ στις δύο περιπτώσεις;
Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα συνήθως συσχετίζεται με αύξηση των πολυμορφοπυρήνων (εκατοντάδες ως χιλιάδες κύτταρα/μl). Στην ιογενή μηνιγγίτιδα μπορεί το πρώτο 24ωρο να είναι αυξημένα τα πολυμορφοπύρηνα, αλλά συνήθως α. τα κύτταρα είναι γενκώς λιγότερα από 300/μl και β. μετά τις πρώτες 24 ώρες της νόσου επικρατούν τα λεμφοκύτταρα. Η γλυκόζη είναι μειωμένη στο ΕΝΥ στη βακτηριακή και φυσιολογική στην ιογενή μηνιγγίτιδα. Η πρωτεΐνη στο ΕΝΥ είναι συνήθως αυξημένη στη βακτηριακή και φυσιολογική ή ήπια αυξημένη στην ιογενή.
Περιστατικό 3
1.Πώς εξηγούνται οι ανωμαλίες στην κίνηση των οφθαλμών της ασθενούς;
Στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα οι μικροοργανισμοί διασπείρονται στον υπαραχνοειδή χώρο και είναι αφθονότεροι στις βασικές δεξαμενές. Προκαλούν έντονη αντίδραση επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας με αποτέλεσμα σχηματισμό κοκκιωμάτων που επηρεάζει τα εγκεφαλικά νεύρα της περιοχής, οδηγώντας σε δυσλειτουργία τους. Στην περίπτωση αυτή επηρεάζονται οι III και IV εγκεφαλικές συζυγίες (που νευρώνουν τους οφθαλμοκινητικούς μύς), οι οποίες εντοπίζονται στη βάση του εγκεφάλου. Τα νεύρα αυτά έχουν μακρά πορεία και η λειτουργία τους διαταράσσεται από την παρουσία εξιδρωμάτων στη βάση του εγκεφάλου.
2.Ποιές οι διαφορές των εργαστηριακών ευρημάτων σε αυτή την περίπτωση και εκείνες της βακτηριακής και ιογενούς μηνιγγίτιδας;
Η αύξηση των λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ επί βακτηριακής μηνιγγίτιδας είναι ανάλογη εκείνης που παρατηρείται στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Και στις δύο περιπτώσεις η λευκοκυττάρωση είναι μεγαλύτερη απ’ότι στην ιογενή. Ωστόσο, στη βακτηριακή μηνιγγίτιδα επικρατούν τα πολυμορφοπύρηνα, ενώ στη φυματιώδη επικρατούν τα μονοπύρηνα. Η γλυκόζη είναι συνήθως αυξημένη τόσο στη βακτηριακή όσο και στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ενώ είναι συνήθως φυσιολογική στην ιογενή. Η πρωτεΐνη είναι συνήθως μειωμένη στη βακτηριακή και ακόμη πιο χαμηλή στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα, ενώ είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη στην ιογενή μηνιγγίτιδα.
3.Γιατί στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα απαιτείται θεραπεία με περισσότερα από ένα φάρμακα ;
Η ανάδυση ανθεκτικών στελεχών Mycobacterium tuberculosis στα περισσότερα μέρη του κόσμου έχει καταστήσει αναγκαία τη θεραπεία της ενεργού φυματίωσης, ειδικά εάν υπάρχει προσβολή του ΚΝΣ, με τουλάχιστον 3 και κατά προτίμηση 4 φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Μετά την απομόνωση του μικροβίου σε καλλιέργεια από το ΕΝΥ (πράγμα που μπορεί να απαιτήσει ως και 6 εβδομάδες) πρέπει να γίνει έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα για καθοδήγηση της επιλογής του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος, που διαρκεί συνήθως 12 μήνες. Στη θεραπεία της φυματίωσης του ΚΝΣ χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή λόγω του ότι η έντονη φλεγμονώδης αντίδραση στο μυκοβακτηρίδιο συμβάλλει στην εγκεφαλική και μηνιγγική βλάβη και συνεπώς στην νευρολογική δυσλειτουργία.
Περιστατικό 4
1.Ποιά είναι η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης (η μέθοδος εκλογής) για τη διάγνωση της ερπητικής εγκεφαλίτιδας;
Στο παρελθόν, η μέθοδος εκλογής για την ερπητική εγκεφαλίτιδα ήταν η βιοψία εγκεφάλου και απομόνωση του ιού σε καλλιέργεια. Τώρα έχει αντικατασταθεί από την ανίχνευση του DNA του HSV στο ΕΝΥ με PCR. Σε εξειδικευμένο και έμπειρο εργαστήριο έχει ευαισθησία 95% και ειδικότητα 100%. Αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη διάγνωση στις κατάλληλες κλινικές συνθήκες. Σπάνια χρειάζεται πλέον βιοψία εγκεφάλου για τη διάγνωση ερπητικής εγκεφαλίτιδας.
2.Ποιά είναι η πρόγνωση των ασθενών που επιβιώνουν από την HSV εγκεφαλίτιδα;
Χωρίς θεραπεία, η ερπητική εγκεφαλίτιδα έχει θνητότητα 70% ενώ 97% των ατόμων που επιβιώνουν έχουν μόνιμα νευρολογικά ελλείμματα. Η έγκαιρη διάγνωση είναι κρίσιμης σημασίας γιατί η άμεση έναρξη αντιιικής θεραπείας με ακυκλοβίρη μειώνει σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα της νόσου. Ακόμη, ωστόσο και μετά θεραπεία, οι νευρολογικές διαταραχές είναι συχνό φαινόμενο, σε 40-60% των ασθενών. Η πρόγνωση εξαρτάται από το πότε ξεκίνησε η αντιιική αγωγή, εξ’ού και η επείγουσα έναρξη της θεραπείας με την υποψία και μόνο της λοίμωξης. Οι νευρολογικές επιπλοκές ως αποτέλεσμα της καταστροφής της φαιάς ουσίας ενδέχεται να οδηγήσουν σε μεταβολές προσωπικότητας, ενώ η προσβολή της λευκής ουσίας ενδέχεται να οδηγήσει σε παράλυση.
Περιστατικό 5
1.Γιατί συνεχίστηκε η θεραπεία με μετρονιδαζόλη, αν και δεν αναπτύχθηκε αναερόβιο μικρόβιο στην καλλιέργεια;
Τα αποστήματα στο ΚΝΣ συνήθως προκαλούνται από μικτή βακτηριακή χλωρίδα, που περιλαμβάνει δυνητικώς και αυστηρώς αναερόβια μικρόβια. Η χλωρίδα αυτή είναι ανάλογη εκείνης που απαντάται στο στόμα ή σε άλλη, παραμηνιγγική θέση, όπως π.χ. είναι ένα μολυσμένο μέσο ούς, μαστοειδής κυψέλη ή παραρρίνιος κόλπος. Δεδομένου ότι τα αναερόβια βακτήρια καλλιεργούνται ιδιαίτερα δύσκολα, στην εμπειρική θεραπεία των αποστημάτων πρέπει να περιλαμβάνονται ΚΑΙ αντιβιοτικά για αναερόβια μικρόβια.
2.Ποιά η συσχέτιση μεταξύ του πόνου στο αυτί και της εντόπισης του εγκεφαλικού αποστήματος της ασθενούς;
Ο πόνος που είχε η ασθενής στο αυτί πιθανότατα υποδείκνυε μέση ωτίτιδα ή μαστοειδίτιδα, ειδικά δεδομένου του ιστορικού της με υποτροπιάζουσες ωτίτιδες. Στα πλαίσια αυτής της λοίμωξης, ενδέχεται τα μικρόβια να προχώρησαν σε φλέβες που συνδέουν τις γύρω οστέινες δομές και τον εγκεφαλικό φλοιό (σηπτική θρομβοφλεβίτιδα), με αποτέλεσμα μείωση της αιματικής ροής και δημιουργία δεξαμενής βακτηρίων. Το απόστημα στον εγκέφαλο ήταν πιθανότατα αποτέλεσμα της μετακίνησης των μικροβίων κατά συνέχεια ιστού από το μέσο ούς ή τη μαστοειδή απόφυση στο γειτονικό ινιακό λοβό του εγκεφάλου.
Πηγή : Schaecher’s Mechanisms of Microbial Disease
