Περιστατικό 1
Μια εβδομάδα μετά την άφιξή του στο στρατόπεδο, ένας στρατιώτης εμφάνισε αιφνιδίως πυρετό και κεγαλαλγία ενώ ο αυχένας του πονούσε στις κινήσεις της κεφαλής. Όταν έφθασε στο ιατρείο, είχε πετεχειώδες εξάνθημα στα κάτω άκρα του. Στην οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) η πίεση ήταν λίγο αυξημένη 220 mm H2O (φυσιολογικά<180 mm H2O). Στη μικροβιολογική εξέταση ΕΝΥ είχε αυξημένα Λευκά 500/mm3 (80% πολυμορφοπύρηνα), γλυκόζη 30 mg/dL (μειωμένη), και πρωτεΐνη 100 mg/dL (αυξημένη). Στη Gram χρώση ΕΝΥ παρατηρήθηκαν Gram-αρνητικοί κόκκοι (βέλη) και πολυάριθμα πολυμορφοπύρηνα.
Ελήφθησαν καλλιέργειες και ξεκίνησε άμεσα θεραπεία με κεφτριαξόνη και βανκομυκίνη, εν αναμονή των αποτελεσμάτων. Μετά από 24 ώρες, στην κ/α ΕΝΥ αναπτύχθηκε N. meningitidis.
Η βανκομυκίνη διακόπηκε και μετά από αγωγή με κεφτριαξόνη για 10 ημέρες, ο ασθενής ανέρρωσε.
Ένας δεύτερος στρατιώτης ανέπτυξε τα ίδια συμπτώματα, 24 ώρες μετά τον πρώτο και όταν και ένας τρίτος διαγνώστηκε με την ίδια νόσο την επόμενη ημέρα, στο στρατόπεδο δημιουργήθηκε πανικός. Ωστόσο οι γιατροί της μονάδας τους διαβεβαίωσαν ότι η περεταίρω διασπορά της λοίμωξης θα σταματούσε με την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών (χημειοπροφύλαξη) των στενών επαφών των ασθενών.
Περιστατικό 2
Ενώ οι 3 προηγούμενοι στρατιώτες αντιμετωπίζονταν στο στρατόπεδο για τη λοίμωξή τους, ένας τέταρτος πήγε με μετάθεση σε άλλο στρατόπεδο. Φθάνοντας εκεί, είχε πυρετό, έντονη κεφαλαλγία και ναυτία. Την επόμενη μέρα, προσπαθώντας να βάλει τις αρβύλες του, παρατήρησε ότι ο αυχένας του ήταν δύσκαμπτος, ενώ επίσης τον ενοχλούσε ιδιαίτερα το έντονο φώς (φωτοφοβία).
Στο ιατρείο του στρατοπέδου του έκαναν ΟΝΠ. Η πίεση του ΕΝΥ ήταν 90 mm H2O (φυσιολογική) και στη μικροβιολογική εξέταση ΕΝΥ είχε αυξημένα Λευκά 76/mm3 (90% λεμφοκύτταρα), γλυκόζη 66 mg/dL (φυσιολογική), και πρωτεΐνη 70 mg/dL (ήπια αυξημένη).
Τον κράτησαν για παρακολούθηση 2 ημέρες χωρίς να του χορηγήσουν αντιβιοτικά, εν αναμονή των καλλιεργειών ΕΝΥ για βακτήρια και του μοριακού ελέγχου για Εντεροϊούς. Η κ/α ΕΝΥ ήταν στείρα ενώ η PCR στο ΕΝΥ για εντεροϊούς ήταν θετική. Τα συμπτώματά του υποχώρησαν χωρίς αντιβιοτική θεραπεία και πήρε εξιτήριο με διάγνωση άσηπτης μηνιγγίτιδας από Εντεροϊό.
Ερωτήματα
1.Γιατί η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα προκάλεσε πανικό στο στρατόπεδο και απαίτησε επιθετική αντιβιοτική θεραπεία και μέσα πρόληψης της διασποράς (χημειοπροφύλαξη επαφών) ενώ η ιογενής άσηπτη μηνιγγίτιδα δεν χρειάστηκε ειδική θεραπεία;
2.Ποιές οι διαφορές μεταξύ των ευρημάτων από το ΕΝΥ στις δύο περιπτώσεις;
Περιστατικό 3
Γυναίκα 32 ετών, από τη Νότιο Αμερική, μετανάστευσε στις ΗΠΑ πριν 2 μήνες, μαζί με το σύζυγό της και τα 3 παιδιά τους. ‘Ενα μήνα μετά την άφιξή τους, το μεγαλύτερο παιδί της επέστρεψε από το σχολείο με ανεμευλογιά. Δύο εβδομάδες αργότερα εκδήλωσε ανεμευλογιά και όλη η υπόλοιπη οικογένεια, από την οποία ανέρρωσαν όλοι χωρίς επιπλοκές. Ωστόσο η γυναίκα, αν και το εξάνθημά της είχε υποχωρήσει, ανέπτυξε κεφαλαλγία και πυρετό, ενώ την επόμενη εβδομάδα εμφάνισε επίσης ανορεξία και έκανε μερικούς εμέτους. Τα συμπτώματα επέμειναν για μια ακόμη εβδομάδα,, οπότε και εμφάνισε απάθεια και τελικά μετά από 4 ημέρες έπεσε σε λήθαργο, οπότε και προσκομίστηκε στο νοσοκομείο.
Στη φυσική εξέταση είχε διαταραχή στην κίνηση των οφθαλμών. Α/α θώρακος έδειξε πνευμονία στον ΔΕ άνω λοβό και η CT εγκεφάλου διεύρυνση κοιλιών, ενδεικτική οξέως υδροκεφάλου.
Στην ΟΝΠ η πίεση του ΕΝΥ ήταν 310mm H2O (πολύ αυξημένη) και στη μικροβιολογική εξέταση ΕΝΥ είχε αυξημένα Λευκά 350/mm3 (87% λεμφοκύτταρα), γλυκόζη 20 mg/dL (πολύ μειωμένη) με γλυκόζη πλάσματος 120 mg/dL, και πρωτεΐνη 168 mg/dL (αυξημένη). Στη Gram χρώση και την οξεάντοχη χρώση ΕΝΥ δεν παρατηρήθηκαν μικροοργανισμοί. Η PCR για Mycobacterium tuberculosis ήταν θετική, με βάση την οποία τέθηκε η διάγνωση φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Λίγες εβδομάδες αργότερα στην κ/α ΕΝΥ αναπτύχθηκε Mycobacterium tuberculosis, που βρέθηκε ευαίσθητο στην ισονιαζίδη, τη ριφαμπικίνη την πυραζιναμίδη και τη στρεπτομυκίνη.
Η γυναίκα αντιμετωπίστηκε με παροχέτευση για μείωση της πίεσης του ΕΝΥ στις κοιλίες, και τέθηκε σε τετραπλή αντιφυματική αγωγή με τα φάρμακα που ελέγχθηκαν και κορτικοστεροειδή για 2 μήνες. Μετά την ύφεση των συμπτωμάτων της διακόπηκε η παροχέτευση ΕΝΥ και πήρε εξιτήριο με οδηγία να συνεχίσει για 10 ακόμη μήνες την αγωγή με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη.
Ερωτήματα
1.Πώς εξηγούνται οι ανωμαλίες στην κίνηση των οφθαλμών της ασθενούς;
2.Ποιές οι διαφορές των εργαστηριακών ευρημάτων σε αυτή την περίπτωση και εκείνες της βακτηριακής και ιογενούς μηνιγγίτιδας;
3.Γιατί απαιτείται θεραπεία με περισσότερα από ένα φάρμακα για τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα;
Περιστατικό 4
Άνδρας 60 ετών προσκομίζεται στο νοσοκομειό με σύγχυση, αδυναμία στη ΔΕ πλευρά του σώματος και πυρετό. Η κόρη του που τον επισκέφθηκε είπε ότι όταν έφθασε, ο πατέρας της νόμιζε ότι “υπήρχαν δαίμονες στο δωμάτιο”. Καθ’οδόν προς το νοσοκομείο, είχε ψευδαισθήσεις, της έλεγε ότι μύριζε τριαντάφυλλα. Πριν 3 ημέρες, παραπονέθηκε για ναυτία και έκανε έναν εμετό. Όταν έφθασε στα εξωτερικά ιατρεία έκανε κρίση επιληψίας. Η αξονική (CT) εγκεφάλου ήταν φυσιολογική αλλά η μαγνητική εγκεφάλου (MRI) είχε παθολογικά ευρήματα στη φαιά και ουσία και τα όρια φαιάς – λευκής στον ΑΡ κροταφικό λοβό.
Έγινε ΟΝΠ και το ΕΝΥ είχε 50 λευκά/mm3 (90% μονοπύρηναs) και 300 ερυθρά/mm3, γλυκόζη σε φυσιολογικά επίπεδα (70 mg/dL), και αυξημένη πρωτεΐνη (100 mg/dL). Το ΕΝΥ εστάλη για καλλιέργεια για βακτήρια και ιούς και PCR για Εnterovirus και HSV. Στο ΗΕΓ φάνηκαν κύματα υψηλών δυναμικών από τον ΑΡ κροταφικό λοβό.
Ξεκίνησε αμέσως θεραπεία με ακυκλοβίρη ενδοφλεβίως. Την επόμενη ημέρα η PCR στο ΕΝΥ βρέθηκε αρνητική για Εντεροϊό και η PCR για HSV θετική. Η θεραπεία συνεχίστηκε με ακυκλοβίρη ενδοφλεβίως για 3 εβδομάδες, γεγονός που σταμάτησε την πρόοδο των νευρολογικών συμπτωμάτων του. Ωστόσο, είχε πολλά σημεία υπολειμματικής νευρολογικής βλάβης και χρειάστηκε θεραπεία αποκατάστασης.
Ερωτήματα
1.Ποιά είναι η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης (η μέθοδος εκλογής) για τη διάγνωση της ερπητικής εγκεφαλίτιδας;
2.Ποιά είναι η πρόγνωση των ασθενών που επιβιώνουν από την HSV εγκεφαλίτιδα;
Περιστατικό 5
Γυναίκα 29 ετών είχε επεισόδιο πόνου στο αυτί. Αναφέρει πολλά τέτοια επεισόδια πόνου, ειδικά στο ΑΡ αυτί, αλλά αυτή τη φορά είχε επίσης κεφαλαλγία και ναυτία και έκανε έναν έμετο. Μετά από 4 ημέρες προσκομίστηκε στο νοσοκομείο γιατί είχε ένα μεγάλο σκότωμα (τυφλό κομμάτι) στο ΔΕ οπτικό της πεδίο. Στην εισαγωγή είχε θερμοκρασία 38.1°C. Η CT εγκεφάλου αποκάλυψε μάζα 4×3-cm στον ΑΡ ινιακό της λοβό, συμβατή με απόστημα.
Πραγματοποιήθηκε παρακέντηση δια βελόνης υπό καθοδήγηση με CT. Σε χρώση Gram του επιχρίσματος παρατηρήθηκαν Gram-θετικοί κόκκοι και Gram-αρνητικά βακτηρίδια. Το υγρό του αποστήματος απεστάλη για καλλιέργεια για αερόβια και αναερόβια μικρόβια.
Εν αναμονή των αποτελεσμάτων της καλλιέργειας, αντιμετωπίστηκε εμπειρικά με ευρέος φάσματος αντιβιοτικά, κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και μετρονιδαζόλη. Στην καλλιέργεια αναπτύχθηκε S. aureus, ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη. Αντιμετωπίστηκε με ναφκιλλίνη ενδοφλεβίως (για κάλυψη του S. aureus) και μετρονιδαζόλη (για κάλυψη των αναεροβίων βακτηρίων) για 6 εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, περιοδικές εξετάσεις με CT έδειξαν ότι το απόστημα μειωνόταν σε διαστάσεις. Ανέκαμψε πλήρως, αλλά ένα μικρό τυφλό σημείο παρέμεινε στο ΔΕ οπτικό της πεδίο.
Ερωτήματα
1.Γιατί συνεχίστηκε η θεραπεία με μετρονιδαζόλη, αν και δεν αναπτύχθηκε αναερόβιο μικρόβιο στην καλλιέργεια;
2.Ποιά η συσχέτιση μεταξύ του πόνου στο αυτί και της εντόπισης του εγκεφαλικού αποστήματος της ασθενούς;
Πηγή Schaechter’s Mechanisms of Microbial disease.
