ΣΗΨΗ
1. Σε τι διέφερε η κλινική πορεία των ασθενών στα δύο αυτά περιστατικά;
Ο ασθενής στο 1ο περιστατικό είχε σήψη με υπόταση που αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικά με υγρά και αντιβιοτικά. Αντίθετα η ασθενής στο 2ο περιστατικό εμφάνισε πολυοργανική ανεπάρκεια : είχε σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, και επίμονη υπόταση παρά τη χορήγηση υγρών, αδρενεργικών φαρμάκων και αντιβιοτικών.
2. Γιατί δεν απομονώθηκαν μικρόβια στο αίμα της δεύτερης ασθενούς;
Η δεύτερη ασθενής είχε εντοπισμένη λοίμωξη στην κοιλιά που είχε οργανωθεί σε απόστημα. Μέσα στο απόστημα αυτό υπήρχαν πολυάριθμα λευκοκύτταρα και μικροοργανισμοί, εκ των οποίων πολλοί ήταν νεκροί ή κατακερματισμένοι. Ας θυμηθούμε ότι η σήψη επάγεται από μικροβιακά στοιχεία όπως θραύσματα του κυτταρικού τοιχώματος των Gram-θετικών βακτηρίων ή ο λιποπολυσακχαρίτης των Gram-αρνητικών βακτηρίων. Η ασθενής ενδέχεται να είχε παροδική ή διαλείπουσα βακτηριαιμία σχετιζόμενη με το απόστημα, η οποία δεν ανιχνεύτηκε με τις αιμοκαλλιέργειες. Αυτό που είναι σίγουρο είναι ότι βακτηριακά προϊόντα διαχύθηκαν από το απόστημα στο αίμα στης ασθενούς και ότι τα μικροβιακά μακρομόρια ξεκίνησαν τον καταρράκτη των γεγονότων που οδηγούν στη σήψη. Γιαυτό το λόγο ήταν και τόσο σημαντική για τη θεραπεία η παροχέτευση του αποστήματος.
3.Γιατί η ασθενής στη δεύτερη περίπτωση δεν ανταποκρίθηκε στην αγωγή με αντιβιοτικά όπως ο ασθενής στην πρώτη;
Οι λόγοι που η δεύτερη ασθενής δεν εξελίχθηκε καλά παρ’όλο που αντιμετωπίστηκε εγκαίρως με αντιβιοτικά και υγρά ενδέχεται να είναι:
Α. Ενδέχεται να μην είχε πάρει τη σωστή αντιβιοτική θεραπεία, διότι η πηγή της λοίμωξης δεν ήταν εμφανής. Οι πηγές μετεγχειρητικού SIRS είναι οι εξής: Στην αρχή οι περισσότεροι ασθενείς έχουν πυρετό λόγω συγκέντρωσης υγρού (χωρίς λοίμωξη) στους πνεύμονες. Η δεύτερη σε συχνότητα αιτία SIRS σε ασθενείς που φέρουν ουροκαθετήρα είναι η ουρολοίμωξη. Η λοίμωξη του τραύματος και οι ενδοφλέβιοι καθετήρες αποτελούν αιτίες SIRS αργότερα στη μετεγχειρητική πορεία.
Β. Οι μεσολαβητές της φλεγμονής απελευθερώνονται ταχύτατα. Ακόμη και εάν έλαβε τη σωστή αντιβιοτική αγωγή, ενδέχεται να είχε ήδη υποστεί μη αναστρέψιμη οργανική ζημιά.
Γ. Η παρουσία νεκρωτικού ιστού και η διαρροή περιεχομένου του παχέος εντέρου στην περιτοναϊκή κοιλότητα, τα οποία προάγουν τη φλεγμονώδη απόκριση δεν αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά. Μόνο η χειρουργική επέμβαση επέφερε βελτίωση.
Δ. Ενδέχεται η δεύτερη ασθενής να ήταν γενετικά πιο προδιατεθειμένη από τον πρώτο ασθενή σε ανάπτυξη σηπτικού σοκ ή πολυοργανικής ανεπάρκειας.
ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ
1.Ποιό υποκείμενο νόσημα προδιέθεσε την ασθενή σε ενδοκαρδίτιδα;
Η ασθενής έπασχε από στένωση της αορτικής βαλβίδας, πριν την ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας. Οι δομικές ανωμαλίες της καρδιάς που προκαλούν ροή αίματος από περιοχή υψηλότερης προς περιοχή χαμηλότερης πίεσης, όπως η στένωση της αορτικής βαλβίδας προδιαθέτουν σε ενδοκαρδίτιδα. Η ροή αυτή έχει ως αποτέλεσμα φαινόμενο Venturi, που οδηγεί σε συγκέντρωση ινικής και αιμοπεταλίων στην επιφάνεια του ενδοθηλίου στην πλευρά της στενωμένης βαλβίδας όπου η πίεση είναι χαμηλότερη. Αυτοί οι θρόμβοι ινικής – αιμοπεταλίων λειτουργούν ως εστία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Δεδομένου ότι το μικροβιακό αίτιο της ενδοκαρδίτιδας της ασθενούς ήταν ο Streptococcus bovis (S. gallolyticus) είναι πιθανόν να υπάρχει επίσης υποκείμενη παθολογία του παχέος εντέρου, όπως πολύποδες ή καρκίνος του κόλου.
2. Ποιοί παράγοντες λοιμογονικότητας του μικροβίου συνέβαλαν στη δημιουργία της ενδοκαρδίτιδας;
Οι μικροοργανισμοί που προκαλούν ενδοκαρδίτιδα προσκολλώνται στις εκβλαστήσεις ή στο ενδοθήλιο της βαλβίδας. Ο S. bovis παράγει εξωκυττάρια δεξτράνη, που διαμεσολαβεί την προσκόλλησή του σε συναθροίσεις αιμοπεταλίων – ινικής. Οι μικροοργανισμοί που προκαλούν ενδοκαρδίτιδα προάγουν την απελευθέρωση ιστικού παράγοντα, που οδηγεί σε συνάθροιση αιμοπεταλίων και αύξηση του μεγέθους της εκβλάστησης.
3. Ποιά η ερμηνεία των ευρημάτων της γενικής εξέτασης ούρων (25-30 ερυθρά στα ούρα);
Η μικροσκοπική αιματουρία σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα υποδηλώνει σπειραματονεφρίτιδα. Σε υποξεία στρεπτοκοκκική ενδοκαρδίτιδα, τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα, που σχηματίζονται σε συνθήκες περίσσειας αντισώματος, εναποτίθενται υποεπιθηλιακά κατά μήκος της βασικής μεμβράνης του σπειράματος. Αυτά τα ανοσοσυμπλέγματα συνδέουν το συμπλήρωμα, με αποτέλεσμα σπειραματική βλάβη. Αυτή η βλάβη είναι παθολογοανατομικά διακριτή από εκείνη που προκαλείται από θραύσματα της εκβλάστησης που προκαλούν εμβολές. Η ασθενής εμφάνισε και αυτή την επιπλοκή της ενδοκαρδίτιδας, καθ’ότι διαπιστώθηκε η παρουσία μεγάλων εμβόλων στο μυοκάρδιο και το σπλήνα.
Πηγή : Schaechter’s Mechanisms of Microbial Disease
