Streptococcus pneumoniae

Ελυτροφόρος gram-θετικός κόκκος, που διατάσσεται σε ζεύγη (λογχοειδής διπλόκοκκος) ή κοντές αλυσίδες.

Έχει αυξημένες διατροφικές απαιτήσεις, αναπτύσσεται στο αιματούχο και το σοκολατόχρωμο άγαρ. O ι αποικίες στο αιματούχο είναι βλεννώδεις (ελυτροφόρα λοιμογόνα στελέχη) ή πιο τραχείες (μη ελυτροφόρα μη λοιμογόνα στελέχη), α-αιμολυτικές (παραγωγή πνευμονολυσίνης). Καταλάση (-) όπως όλοι οι στρεπτόκοκκοι.

Παράγει IgA πρωτεάση με την οποία διασπά την των IgA του βλεννογόνου του ανώτερου αν/κού συστήματος, ευνοώντας τον αποικισμό του.

Κύριος παράγοντας λοιμογονικότητας, το πολυσακχαριδικό έλυτρο. Βάσει του ελύτρου γίνεται και η διάκριση και ταξινόμηση σε οροτύπους (υπάρχουν >90 διαφορετικοί). Κεκαθαρμένος πολυσακχαρίτης του ελύτρου από τα συχνότερα απομονούμενα και πλέον λοιμογόνα στελέχη αποτελεί το αντιγόνο στο πολυδύναμο αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο.

O S.pneumoniae επιβιώνει της φαγοκυττάρωσης μέσω: 1. της αντιφαγοκυτταρικής δράσης του ελύτρου και 2. της αναστολής από την πνευμονολυσίνη της οξειδωτικής έκρηξης που απαιτείται για την ενδοκυττάρια καταστροφή.

Αποικίζει το ρινοφάρυγγα και στοματοφάρυγγα υγιών ατόμων, συχνότερα παιδιών ή ενηλίκων που ζουν με παιδιά. Από εκεί μπορεί να διασπαρεί στον πνεύμονα (πνευμονία), στο μέσο ούς (μέση ωτίτιδα), στα παραρρίνια (παραρρινοκολπίτιδα) στις μήνιγγες (μηνιγγίτιδα). Η πνευμονία είναι συνήθως ενδογενής, ως αποτέλεσμα εισρόφησης των στελεχών που αποικίζουν το ανώτερο αναπνευστικό.

Σε νόσο προδιαθέτουν : προηγούμενη ιογενής λοίμωξη (γρίππη), ή υποκείμενα νοσήματα και καταστάσεις όπως ΧΑΠ, αλκοολισμός, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και ανατομική ή λειτουργική ασπληνία.

Κλινικά σύνδρομα

• Πνευμονία, συνήθως λοβώδης ή βρογχοπνευμονία (πυρετός με ρίγος, παραγωγικός βήχας, πλευριτικό άλγος)
• Παραρρινοκολπίτιδα και μέση ωτίτιδα (κυρίως σε παιδιά)
• Μηνιγγίτιδα από αιματογενή διασπορά, μετά από λοιμώξεις του ωτός ή των παραρρινίων, ή μετά από τραυματισμό της κεφαλής που οδηγεί σε επικοινωνία του υπαραχνοειδούς χώρου με το ρινοφάρυγγα (κατάγματα κρανίου). Συχνά καταλείπει νευρολογικά ελλείμματα.
• Βακτηριαιμία σε ~25-30% των ασθενών με πνευμονία και ~80% εκείνων με μηνιγγίτιδα, όχι γενικώς μετά ωτίτιδα ή παραρρινοκολπίτιδα
• Ενδοκαρδίτιδα

Διάγνωση

• Gram -χρώση πτυέλων ή ΕΝΥ για πνευμονία και μηνιγγίτιδα αντίστοιχα.
• Επιβεβαίωση Gram -χρώσης με αντίδραση εξοίδησης ελύτρου (quellung = εξοίδηση στα Γερμανικά)… ιστορικού ενδιαφέροντος δεν την κάνουμε μόνο τη ρωτάμε στις εξετάσεις.
• Ανίχνευση αντιγόνων στα ούρα. Ανιχνεύεται o πολυσακχαρίτης C (τειχικό οξύ του τοιχώματος).
• Ανίχνευση αντιγόνων στο ΕΝΥ με συγκολλητινοαντίδραση Latex
• Καλλιέργεια
  • Κλινικά δείγματα για καλλιέργεια: ΕΝΥ (μηνιγγίτιδα), πτύελα (πνευμονία), αίμα (και στα δύο προηγούμενα), δείγμα παρακέντησης από το μέσο ούς ή τον παραρρίνιο κόλπο.
  • Κ/α πτυέλων θετική σε ~50% πνευμονιών
  • Αν ο ασθενής έχει πάρει έστω και μία δόση αντιβιοτικών –>κ/α 50% αρνητική σε μηνιγγίτιδα.
  • σε αιματούχο άγαρ: α-αιμόλυση
  • οι αποικίες αυτολύονται (κεντρική κοίλανση σαν πιατάκι)
  • διάκριση από άλλους α-αιμολυτικούς στρεπτοκόκκους (χλωρίδας ανώτερου αναπνευστικού, αυτό για κ/α πτυέλων προφανώς) με
    • την ευαισθησία στην οπτοκίνη και
    • τη διαλυτότητα στα χολικά άλατα

• PCR (προτιμητέα για διάγνωση μηνιγγίτιδας)

Θεραπεία

Γενικώς ανθεκτικός στην πενικιλλίνη. Για τις σοβαρές λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, βακτηριαιμία) κεφτριαξόνη (+βανκομυκίνη αν έχει αναφερθεί αντοχή), για πνευμονία β-λακτάμες (ή επί αλλεργίας μακρολίδες ) ή φθοριοκινολόνη με αντιπνευμονιοκοκκική δράση πχ λεβοφλοξασίνη, για ωτίτιδα & παραρρινοκολπίτιδες β-λακτάμες ή επί αλλεργίας μακρολίδες.

Πρόληψη

Εμβόλια :
1. Πολυσακχαριδικό 23δύναμο με αντιγόνο πολυσακχαρίτες του ελύτρου για ενήλικες >65 και ομάδες υψηλού κινδύνου.
2. Συζευγμένο 13δύναμο που περιέχει εκτός από τους ποολυσακχαρίτες του ελύτρου και πρωτεΐνη (τοξοειδές της διφθερίτιδας) για παιδιά.

Ερωτήσεις

Ποια η μορφολογία του πνευμονιοκόκκου στη χρώση Gram; Πώς διατάσσεται;

Πώς μοιάζουν οι αποικίες του στο αιματούχο άγαρ;
Με ποιες δοκιμασίες διακρίνεται από τους άλλους α-αιμολυτικούς στρεπτοκόκκους (πρασινίζοντες);

Ποια είναι η δεξαμενή του πνευμονιοκόκκου στη φύση; Μπορεί να αποτελεί μέλος της φχ και σε τι ποσοστό;
Ποιος είναι ο σημαντικότερος παράγοντας παθογονικότητας του πνευμονιοκόκκου και γιατί; Ποιοι είναι άλλοι παράγοντες παθογονικότητας ;
Ποιοι παράγοντες προδιαθέτουν σε νόσο;

Τι λοιμώξεις προκαλεί ο πνευμονιόκοκκος; Σε τι ποσοστό η πνευμονία από πνευμονιόκοκκο συνοδεύεται από βακτηριαιμία; Ποια άλλα παθογόνα προκαλούν σήψη σε ασπληνικούς ασθενείς;

Πώς γίνεται η εργαστηριακή διάγνωση της λοίμωξης από πνευμονιόκοκκο; (καλλιέργεια, Gram, ταχείες δοκιμασίες ανίχνευσης στο ΕΝΥ και τα ούρα)

Ποια αντιβιοτικά έχουν δραστικότητα έναντι του πνευμονιοκόκκου;
Σε τι οφείλεται η αντοχή του πνευμονιοκόκκου στην πενικιλλίνη; Ποιά είναι τα αντιβιοτικά εκλογής για πνευμονιόκοκκο ανθεκτικό στην πενικιλλίνη;

Τι εμβόλια υπάρχουν έναντι του πνευμονιοκόκκου; Τι περιέχει το καθένα; Ποιός πρέπει να εμβολιάζεται έναντι του πνευμονιοκόκκου;